基于病种难度的内科医师绩效改革
外科好做，内科怎么办？内科思路都一样，但是要找到不同的评价方式，就是内科医生说的病人到底哪些疾病严重度高，哪些疾病严重度低，怎么评价？国际上也有很好的方法，就是DRGs，DRGs是1983年由耶鲁大学研究，后来作为美国给医院付费的标准的一个工具，因为它主要是根据费用的消耗情况来确定的对医院的支付标准，能够很好地体现患者的资源消耗和疾病严重度。
当然要做好DRGs我们病历首页编码必须要规范、准确，因为DRGs根据主要诊断、合并症诊断、次要诊断以及是否手术、是否有特殊操作等多个变量形成的一道评价体系、病历组合技术。从2010年开始，10月1日新病历上线，要求所有医生熟悉这一套规则，自己编码。编码每个医生都可以奖励。2011年，如果只编码，编得不准确不再给奖励，编的正确提高奖励。到2012年整体编码准确性有了很大的提升，有些科编码准确率已经达到百分之百，有了这样一个前提，我们才开始启动DRG，内科医生绩效改革。
可以看一个血液科的例子，骨髓移植只要收这个病人，出院10点以上，有合并症、并发症没有写，只有1.04，写了一般的合并症在1.6，写了主要的合并症、并发症3点多。这对医生有很高的要求。在病人的诊疗过程里面，怎么通过病历首页合规、正确体现病人病情的变化和资源消耗。这是我们对成都地区不同医院，每家医院疾病严重度，都是三级医院、三级甲等医院，大家哪个说的病人难度高，比如协和、北医，哪个高？过去我们很难找到一个客观的评价指标，现在我们可以用它来评价。现在国家卫生计生委对临床专科进行验收评价，采用的是这一套系统，客观量化的RBRVS、DRGs。我们医院是A医院，整体疾病严重度可以看出1.97，在四川省人民医院只有1.45，成都市第三人民医院都是三甲医院，只有1.38。因此可以做到医院之间的量化比较。
同样，我们可以做到每一个科的量化比较，不同医院同一个科也可以来比较，当然每个医生也可以进行比较，呼吸科平均1.45，最难的那个医生是1.75，最简单的医生1.06，一下子把医生收治病人疾病严重度进行客观评价。
分配很简单，每个医生出院病人最后到DRGs，形成一个RW，RW加起来乘岗位系数，60%直接有这个体系分配，40%，因为内科相对比较特殊，由科室统一考核并进行分配。
所以，绩效考核非常重要，对于质量的保证，对于学科和医院的发展至关重要。但是它非常的灵活，没有一成不变的公式。当然，你花很多时间做一个指标体系来，到底有没有用，这要认真考虑。所以目前我们有每个月的指标，当然我们有每季度、 每年的指标。每个月的指标里面，12项主要指标里面，内科的医生、外科的医生都有不同的考核的安排。但是，不管怎么变，内科的科室和内科的组长医生最重要是DRGs的CMI，外科主任和外科的组长最重要的是RBRVS，指标一多，就没有区分度了。对于质量安全的最重要的核心的指标，一定要给予最重要的权重，重点要突出。
但是我们每年的考核指标体系不一样，所以每月考核、每年考核，着眼点不一样，指标体系和权重也应该有所侧重。但是，我们始终坚持把医疗质量的核心指标作为绩效考核的重心来对待。
基于资源消耗的外科医师绩效改革
RBRVS医院于1979年，怎么衡量一个医生作每一个服务项目投入的资源、风险和贡献。所以，通过长达6年的研究，最后提出了这样一个模型，从总的劳动、专科执业成本、专科培训机会成本认定医生的劳动价值。当然，总劳动是最重要的，每一个项目的总劳动包括服务前中后，从时间、脑力劳动、体力劳动，当然从承受的压力来判断。时间好测量，而强度较难测量，所以为了测定强度，发动了美国医师学会所有的医生们一起来做这个工作，采用比例尺度法，客观地评价。到1992年的1月1日，正式作为美国专科医师的付费标准。
从1992年开始，每年都要对这个项目和系数进行修订，从1997年开始，对整体的架构都会进行修订。RBRVS乘一个货币转换因子可以拿到当年实际的钱。通过后面几年修订，到2002年所有这三项评价的要素全部资源要素化，把医生买的保险全部包含进去。所以我们做这一项改革，就是想借助这个工具，但是美国的情况和大陆不一样，所以我们想，怎么能够把它合理的内涵拿过来，但是又要满足我们国家、我们医院自身的情况。因此，我们借用了2006年美国版和2004年台湾版的系数，拿过来，首先进行消化吸收和本土化。我们发动了所有的外科医生，首先是名称要标准化，原来一个手术名称不同的科、不同的医生写的都不一样，第一步我们花了半年，变成3803项标准手术名称库，医院有，只能有一套标准的手术名称库，有了以后，所有医生必须要用。
但是，物价收费只有1000项，又花了半年时间对应物价收费，再对应到RBRVS分类，前前后后花了一年半的时间。有了这个基 础以后，分配很简单，刚才我们提到每个医生是不是12级岗位，有一个岗位系数，体现了长庚医师费制度里面科类积分和年资积分。医师费制度里面的收入积分体现在工作量，这时候用外科医生的手术难度系数来替代，这是一个综合性的体系。
所以每个医生要多拿钱，就是年资系数、岗位系数，成乘以你的手术难度系数。这个月500万的手术分配，整个点数是50万点，一共一点就是10元，这个医生做了2000点就是2万元，做了1000点就是1万元，相对客观、简单。
整个改革把二次分配变成N次分配，二次分配就是过去医院分到科室，科主任再进行分配，就会出现多劳少得、优劳少得的情况，不利于调动医生的积极性。现在有医生直接核发，85%的钱由医院自己算到每个医生直接发，15%由科室进行统筹。当然护士、麻醉同步考虑。在这个改革过程中，我们还有创造性的做法，采用了超额分段累进制。
每个医生都会根据亚专业确定一个基准点数，比如脑外科这个医生一个月应该做1000点，超过这个基准点数的额外的部分给你加倍奖励，这个制度非常有效。比如这个医生1000点，超过1000点到1100点的这10%的部分1.2倍奖励。超过1100-1200点的奖励，给你1.4倍的奖励，超过1200以上的部分给你1.6倍的奖励。所以，极大地激发了医生的积极性，以前手术下午四五点钟不再接手术，现在常规可以做到晚上九点、十点，因为超过部分可以拿1.6倍的奖励。所以，绩效就是来鼓励医生怎么多拿。
第二，这个制度解决了客观解决医生劳动风险价值的问题。物价收费水平很难体现医生的劳动价值，现行的物价收费标准，常见病、多发病的手术反而比较高，真正难复杂的手术物价体现不出差别。这是我们选取的6项普外科的手术，肝移植在成都只能收5360元，其实包括3台手术，从取肝、植肝，修肝，但是只能收5000多，物价收费只有3倍多的差距，但是我们通过RBRVS系数，这个差距是10多倍。
所以，我做一台肝移植相当于做9台、10台一般的外科手术。这样的一个评价体系就非常好的体现了复杂、疑难手术医生的价值，鼓励医生做大手术、难手术。这是我们选取的2009年3月份的系数表，过去是按照台次和收入分配，结果我们看到，这两个医生台次很多，平均每台的系数，平均手术难度很低，但是过去拿了很多的钱。而中间的医生，虽然台数少，只有11台，但是平均每台的难度系数最高，过去拿很少的钱。当然，现在要拿钱多，就是台数也要多，难度也相对比较高，就可以拿更多的钱。
有了这样一个制度激励，所以医生的积极性迸发，结果发现床位不够用，手术间也不够用。所以我们在2009年的下半年启动了 日间手术，加快床位周转，2010年4月启动了周末手术，把手术室周末的资源也用好。这是国外日间手术的情况，所谓日间手术就是今天来，明天走，或者72小时入院、出院。现在国外最高的日间手术比例是丹麦，占择期手术高达87%，极大的节约了资源。一张床如果每天都要出院，一个月可以收20几个病人，如果进来以后再做检查、再等、再转，可能一张床一个月只能收3-4病人，这一部分解决床位资源的问题。
首先和医保联系，所有手术病人的检查在门诊做，只要在27天之内做了手术纳入报销，在出院的时候把门诊检查并入到住院财务之中。我们从2009年的10月开始做，专门成立一个日间手术中心，2010年鼓励病床用自己的床位、住院部手术间开展日间手术。目前，效果还不错，下一轮我们准备做两日、三日手术。但是日间手术只作为一天的时间，万一出现质量问题怎么办？所以必须要有三个准入，哪些手术能够做，哪些医生能够做，都由医院的授权委员会确认。
现在我们有450项手术可以做日间，最重要的一个因素是手术时间2个小时以内，最好是一个小时以内。哪些医生可以做，这个手术做了200台以上没有任何纠纷投诉就可以做。哪些患者可以做，最重要是ASA分级，美国麻醉学会的分级，二级以下的可以做日间手术，当然还有评估、随访和应急。
所有日间手术都实施临床路径，医生打一个勾就不用写病历了。出院随访很重要，2009年每两小时打一次电话，第二天每四小时打一次电话，第三天每八小时打一次电话。2012年我们和社区合作，所有的病人一天以后直接转到社区继续观察，更能够保证质量。这是我们这些年开展日间手术的情况，到现在占择期手术20%以上。
我们做了费用的分析，日间手术可以节约费用20%以上。除了手术费、麻醉费和检查费没有变化以外，其他的费用都有不同程度的降低。由于这种方式的质量好，效率高，资源省，所以国家也很欢迎，社保也很欢迎。医生怎么奖励？效率高，同样的手术送到住院部做，如果是奖励100块钱的话，日间手术1.5倍，体现了资源效率提升。2010年4月，我们继续做周末手术，因为手术间很缺，只有70个手术间，172个主刀医生，每个医生每周只有两个手术日，国际上通行是三个手术日。
过去医生周末出去做手术也存在风险，现在周末要把医生留下来，在自己医院做手术，肯定要奖励。怎么奖励？让他有积极性愿意留下来做，所以这就涉及到很多的测算。万一平时该做的都不做了，都到周末做，怎么办？所以，经过周密的三年数据的测算，除了每个人定的基准点数以外，每个科周一到周五都有基准的手术台次。在都做完情况下，周末做的手术2.5倍奖励。这个2.5倍奖励，主刀的医生、助手、麻醉医生、手术室的护士、病房的护士、ICU护士、工人、保安全部2.5倍直接发到个人。
在管理上要突破，只要这一个病人这一次住院医院有收益，我宁愿拿出更多的钱奖励他，因为他是工作日以外的额外劳动。所以一下子周末的医生的积极性激发起来。
通过这三招，可以看到整个外科的劳动生产率大幅度提升，整个外科床位改革前后只有1570床左右，过去这1570床每个月出院病人占全院出院病人在下降，从2009年3月改革以后，大幅度提升，这1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。从每个手术间的劳动生产率来看，改革前后变化非常大，改革前我们一个手术间平均就每个月50-60台手术，一年700-800台，国际上衡量一个手术间的劳动动用率差不多每个手术间800台左右，改革后一个手术间可以做100-120，一年可以完成1500台手术，劳动生产率非常高。
从每个医生来看，改革前我们每个医生平均就二三十台手术，改革以后，五六十台手术，最高的一个月可以做到一百七或者一百九。极大提升了医生的劳动效率。
